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中國 舒適醫療 如何縮小差距?

日期:2017-07-26 【 來源 : 新民周刊 】
閱讀提示:日本無痛胃鏡檢查的普及,是胃癌早期發現率高的重要原因——由于麻醉鎮痛,胃鏡檢查不再讓普通人害怕,更多人愿意定期做胃鏡檢查。
記者|黃 祺
 
      中國每年消化道內鏡檢查大約5000萬例,其中無痛檢查占10%。同樣是消化道內鏡檢查,美國、日本、意大利、澳大利亞以及香港地區,幾乎100%采取無痛內鏡檢查。
  中國自然分娩采取無痛分娩的比例不到10%,而美國等發達國家,自然分娩采取無痛分娩的占90%以上。
  上面這些數據,來自權威部門的統計,上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院麻醉科主任俞衛鋒向《新民周刊》記者提供這兩個數據,用來說明中國醫院內麻醉鎮痛應用與發達國家和地區之間的巨大差距。
  俞衛鋒教授說,麻醉學科已經進入了新的時代,從過去手術室內的麻醉,擴展到內鏡檢查、介入治療、自然分娩、康復、老年病以及臨終關懷。麻醉技術如今追求的不僅是“無痛手術”,更是“無痛醫院”“舒適化醫療”——讓患者在治療的每一個環節都不痛。但是,中國由于缺少麻醉醫生、患者對鎮痛技術了解不多,以及醫生勞動報酬制度的不合理,導致國內手術室外的鎮痛應用還非常少。
  麻醉鎮痛,并不僅僅是讓人避免疼痛、更加舒適這么簡單。中國和日本都是胃癌高發的國家,但日本胃癌5年生存率比中國高一倍。這背后的原因是,與胃鏡麻醉鎮痛的應用有直接的關系。
  麻醉鎮痛應用的普及,盡然與胃癌生存率有關——這是很多人都沒有想到的。事實上,麻醉鎮痛還可以在更多的領域提升患者的生存和生活質量。
 
順產不痛,中國媽媽的“奢侈品”
 
  三年前,上海準媽媽美伊(化名)在美國生下兒子,孩子出生后不久,她忙里偷閑寫了一篇名為《美國無痛分娩咋就那么強》的文章,詳細地記錄了在醫院里生產的過程。就像文章的標題一樣,這一次在美國生孩子的體驗中,最讓美伊感意外的,就是順產中的鎮痛。
  中國的電視劇里,最喜歡展現的細節,恐怕就是女人生孩子的痛苦過程。從當年的《駱駝祥子》里虎妞的難產,到一部部宮廷劇中的產子悲劇,各種各樣的信息都在警告女人們:生孩子就是要痛的,而女人要成為母親,就必須忍受這個巨大的疼痛。
  很多怕痛的準媽媽,只能選擇麻醉下的剖宮產手術來躲避這“人生一劫”,因此,中國的剖宮產率遠遠超過世界平均水平,是世界上剖宮產率最高的國家。
  難道美國產婦就不怕痛?美伊早就聽說美國自然分娩會提供麻醉鎮痛服務,但具體是怎樣的過程,沒有體驗時還是難以想象。美伊是半夜開始有臨產跡象的,住進產房后,護士向她詢問是否需要麻醉鎮痛。這家醫院為產婦提供無痛分娩是不需要申請的,護士詢問的只是采取鎮痛措施的時間。
  美伊說,作為一個中國人,對麻醉總是有些疑慮,所以一開始她決定忍一忍,主要是擔心鎮痛會延長產程。忍了幾個小時,一直到宮口開到四指時,她覺得自己有些扛不住,才同意麻醉醫師為她鎮痛。在這之前,麻醉醫師到她的床前,簽署了一些知情同意的文件。
  用上鎮痛藥物后,美伊立即就感覺不到疼痛了。“大多數產婦用了麻醉后會睡著,我因為太興奮沒睡著,但真的是一點也不痛了。”痛感沒有了,美伊卻又有了自己的擔心:一點也不痛,會不會到孩子出生時我卻不能用力?后來的經歷說明美伊多慮了,當護士檢查到宮口開大到一定的程度,麻醉醫生會來調整麻醉劑量,這樣,在疼痛可以忍受的范圍內,產婦還能配合生產的過程。
  美國無痛分娩占所有自然分娩的90%以上,在美國等西方國家,產婦分娩的過程中,麻醉醫生是一個跟產科醫生同樣重要的角色,這種重要性也體現在他們的付費標準上。美伊說,她這次在美國醫院中的生產,花費7000美元,其中23%用于支付麻醉相關的費用,包括了麻醉醫生的勞務費用、藥品和器材。
  相形之下,無痛分娩在中國還屬于“奢侈品”,“奢侈”并非在于費用,而是醫院很少開展無痛分娩服務,特別是公立醫院中,幾乎只有特需病人才能申請到無痛分娩服務。
  作為中國醫師協會麻醉醫師分會會長,俞衛鋒對中國未能普遍開展無痛分娩的原因非常清楚。“一個是麻醉醫生人力不足,一個是目前的收費標準中,麻醉醫生得到的報酬與付出的勞動嚴重地不對等,導致麻醉醫生對做無痛分娩缺少積極性。”
  日本無痛分娩的占比不算多,但近幾年,醫生們比過去更加積極地向產婦推薦無痛分娩。特別是私人產科診所,會比較推崇無痛分娩,而日本很多產婦會選擇在私人產科醫院生產。如果選擇無痛分娩,費用會比不鎮痛的自然分娩高三分之一左右,這部分費用主要是麻醉醫生勞務所得。
 
“忍痛”竟與癌癥生存率有關
 
  可以說,沒有麻醉,就沒有外科手術,就沒有現代醫學。20世紀初,麻醉技術基本成熟,后面的幾十年,麻醉的應用局限在手術室內。最近的二十年,麻醉走出了手術室,更多地應用到小型的手術、檢查、介入治療中。
 
  與無痛分娩一樣,無痛人工流產,可以說是麻醉技術為現代女性帶來的最大“福利”。過去,人工流產手術是在人完全清醒的狀態下進行,給女性帶來比較大的痛苦。這種情況在中國,甚至持續到十年前還非常普遍。但現在,無痛人工流產手術已經成為大多數患者的選擇,人工流產手術不再那么可怕。
  無痛的胃腸鏡檢查,則不單單是讓人不痛這么簡單,這種技術的應用,可以改變癌癥的生存率。俞衛鋒教授介紹,日本胃癌生存率高的原因是,日本胃癌患者中60%以上為早期胃癌,發現早,治愈效果完全不一樣。而中國的胃癌早期發現率只占10%,也就是說,絕大部分胃癌患者在發現病情時,已經到了很嚴重的程度。
  為什么有這樣的差距?俞衛鋒教授認為,日本無痛胃鏡檢查的普及,是胃癌早期發現率高的重要原因——由于麻醉鎮痛,胃鏡檢查不再讓普通人害怕,更多人愿意定期做胃鏡檢查。一位多年居住在日本的華人女士向記者介紹,她的公司每年提供的體檢項目中,就有胃鏡檢查這一項,員工可以選擇噴霧式的局部麻醉,或者注射式的麻醉,前一種是人清醒狀態下的檢查,仍有較大的不適,而后一種則是睡上十分鐘,完全沒有感覺。
  事實上,中國醫院近年來普遍提供了無痛胃腸鏡檢查服務,這種檢查會為患者注射短效的麻醉藥物,通常麻醉時間在十分鐘左右,手術結束,患者馬上被醫生喚醒。根據網絡上很多接受過無痛胃鏡檢查網友的描述:麻醉藥物注入后,秒睡,做一個長長的夢,以為自己睡了很久,但其實只過了十分鐘,醒過來有一點頭暈的感覺,很快就恢復正常。
  俞衛鋒說,有了無痛胃鏡檢查,不僅是讓更多人敢做胃鏡,同時,患者麻醉后醫生也可以更加從容地做檢查,可以把檢查做得更精準。
  但是,仍然是因為一些醫院麻醉醫生人手有限、患者不愿意接受等原因,中國只有10%的胃腸鏡檢查采用了麻醉鎮痛的技術。
  中國麻醉醫生缺口有多大?俞衛鋒教授說,每1萬自然人群中,美國有麻醉醫生1.25人、麻醉護士1.25人;英國有麻醉醫生2.8人。而中國2015年共有注冊的麻醉醫生7800人,每1萬自然人群擁有麻醉醫生0.5人。如果按照歐美國家的比例計算,中國還缺30萬名麻醉醫生。
 
朝陽學科,從瓶頸變平臺
 
  盡管國內手術室外的麻醉鎮痛應用還不夠普及,但毋容置疑的是,麻醉學科已經是現代醫學中發展速度最快、需求量最大的學科。
  俞衛鋒教授告訴《新民周刊》,手術室外,除了內鏡檢查需要麻醉鎮痛以外,血管支架等介入治療、康復治療、臨終關懷等領域,都越來越依賴麻醉醫生。根據中國醫師協會麻醉醫師分會的統計,去年,全國共施行了3800萬例麻醉,其中手術室內的麻醉有2700萬例,手術室外的麻醉有1100萬例,手術室外麻醉例數的增長速度很快,預計未來還會大幅度增加。
  比如在康復治療領域,患者在接受關節手術后,需要及時鍛煉來恢復肢體的機能,但手術后的疼痛又讓患者難以堅持鍛煉。這個時候,如果有麻醉鎮痛的介入,就可以很好地解決這個矛盾,讓患者能夠盡早開始自己的康復訓練。
  另外,一些創傷患者在換藥的時候,往往是非常痛的,過去,患者只能硬著頭皮換藥,現在,麻醉醫生也可以幫助患者減輕換藥時的疼痛。
  臨終關懷服務中,麻醉鎮痛更是最重要的內容之一。麻醉醫生利用麻醉技術,可以很好地控制癌痛等臨終前的疼痛癥狀。俞衛鋒教授介紹,國內已經有不少醫院提供臨終關懷服務,有一些設置了臨終病房,山東大學附屬齊魯醫院的臨終病房,就是一個由麻醉科管理的病房。
  司法領域,竟然也需要麻醉醫生。1888年,美國紐約的一位醫生,最早提出用注射方式來執行死刑的想法。1977年5月11日,美國俄克拉荷馬州的驗尸員杰伊·查普曼提出了一種藥物執行死刑的方法,這個方法得到了麻醉醫師斯坦利·杜奇的肯定,然后被推介給了當地的立法機關,并被接受。從那之后開始到2004年,美國38個允許執行死刑的州有37個引進了致命性注射的法規。
  中國是繼美國之后,世界上第二個正式采用藥物注射死刑的國家,從1997年起開始使用這種方式,后來,也有一些國家宣布采用了這個方法。藥物注射死刑的操作者,其實也是麻醉醫生。
  另外,精神科為吸毒者提供的戒毒治療,很大一部分也在麻醉學科的領域,麻醉藥物可以控制嚴重的戒斷癥狀,幫助戒毒。
  俞衛鋒教授介紹說,過去麻醉學科被稱為“瓶頸”學科,它制約著一家醫院整體的水平,一家醫院要想整體醫療質量提高,首先要提高麻醉學科的質量。現在,麻醉學科需要從瓶頸學科變成平臺學科,所謂平臺,就像電影院之于電影。“我們麻醉學科就像電影院,電影院設施好、維護好、服務好,你們外科醫生才能放出效果出眾的電影。”
  俞衛鋒認為,麻醉學科發展到今天,已經出現了幾個轉變。一個轉變是,麻醉醫生過去只關心手術中患者的安全,轉變到關心患者術前、術中和術后的安全和遠期效果。“研究發現,手術中患者各種生理指標的變化,對手術后的康復、甚至腫瘤的轉移、復發都會產生影響;手術中輸入異體血、藥物的使用,對患者遠期健康也可以帶來影響。這些都是麻醉醫生需要關注的。”
  第二個轉變是,麻醉醫生從關心手術室內患者的無痛、舒適,到幫助手術室外接受治療、檢查的患者無痛、舒適。
  第三個轉變是,過去麻醉學科的傳承,是師傅帶徒弟的小作坊形式,而現在規范化培訓后,麻醉醫生的操作更加規范。現在已經在醫院教育中普及的住院醫生規范化培訓制度,事實上就是從麻醉學科開始的,2005年,華西醫院首次開展麻醉科住院醫生規范化培訓。
  還有一個明顯的轉變是,過去手術室里分工不明確,麻醉醫生既做醫生的工作又干護士的活,有時候還要幫著護工推病床。現在,麻醉醫生工作范圍明確,專注制定麻醉方案、保證患者的安全。如今麻醉學科也有了自己的亞學科,在仁濟醫院這樣的大型三甲醫院里,麻醉科醫生可以在神經外科、腫瘤科、骨科等專業中選擇自己主攻的方向,
  一百年來,麻醉技術徹底改變了現代醫學,也大大提高了人均壽命和人類的健康狀況,接下來,麻醉在改善治療感受和提高病人生活質量上還能帶來多少改變,值得期待。
 
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